–233


عضو شوید


نام کاربری
رمز عبور

:: فراموشی رمز عبور؟

عضویت سریع

نام کاربری
رمز عبور
تکرار رمز
ایمیل
کد تصویری
براي اطلاع از آپيدت شدن وبلاگ در خبرنامه وبلاگ عضو شويد تا جديدترين مطالب به ايميل شما ارسال شود




تبادل لینک هوشمند

برای تبادل لینک ابتدا ما را با عنوان پایان نامه ها و آدرس k-thesis.LXB.ir لینک نمایید سپس مشخصات لینک خود را در زیر نوشته . در صورت وجود لینک ما در سایت شما لینکتان به طور خودکار در سایت ما قرار میگیرد.







نام :
وب :
پیام :
2+2=:
(Refresh)
پرش به محتوای اصلیرفتن به نوارابزار پیشخوان خانه به‌روزرسانی‌ها 2 نوشته‌ها همه‌ی نوشته‌ها افزودن نوشته دسته‌ها برچسب‌ها بگرد و جایگزین کن! تمام گشتن ها اضافه کردن رسانه کتابخانه افزودن برگه‌ها همه‌ی برگه‌ها افزودن برگه دیدگاه‌ها 1 نمایش پوسته‌ها سفارشی‌سازی ابزارک‌ها فهرست‌ها سربرگ پس‌زمینه Random Backgrounds تنظیمات پوسته ویرایشگر افزونه‌ها افزونه‌های نصب‌شده افزودن ویرایشگر Random Banners کاربران همه کاربران افزودن شناسنامه شما ابزارها ابزارهای دردسترس درون‌ریزی برون‌بری Search & Replace تنظیمات همگانی نوشتن خواندن گفت‌و‌گو‌ها رسانه پیوندهای یکتا Shortcode any widget Auto Limit Posts Header and Footer WP Rocket XML-Sitemap Random Thumbnails کوتاه کردن پست فونت ماندگار فونت پیشخوان فونت پوسته انتقادات و پیشنهادات Related Posts تنظیمات پارسی جمع کردن فهرست درباره وردپرس پایان نامه های ایران داک 22 به‌روزرسانی پوسته 11 دیدگاه در انتظار مدیریت است تازه WP Rocket سلام 92 بیرون رفتن راهنما تنظیمات صفحه نوشته‌ی تازه Easy Image Display is supported through Patreon. If you find it useful, please consider a small donation. Thanks! | Hide Notice وردپرس پارسی فعال شد! برای کارکردن افزونه نیاز به پیکربندی آن دارید. برگه‌ی پیکربندی – بی‌خیال WP Rocket بعد از فعال یا غیرفعال سازی ویژگی یا افزونه پا کردن کش ضروری است پاک کردن کش WP Rocket: برای درست کار کردن افزونه به پیوند یکتا بروید و ساختار دلخواه را انتخاب کنید ، رفتن به پیوند یکتا عنوان را اینجا وارد کنید پیوند یکتا: http://abbas-jadidi.ir/?p=3132&preview=true تغییر پیوندهای یکتا افزودن پرونده چندرسانه‌ایدیداریمتن bilinkb-quotedelinsimgulollicodemoreبستن برچسب‌هاجهت متن سرویس وبلاگدهی وردپرسی

پایان نامه ارشد مدیریت (سایت اصلی)

نمونه سوال ارشد (تست ها)

پایان نامه ارشد حقوق (سایت اصلی)

دانلود پایان نامه ارشد -همه رشته ها

پایان نامه حسابداری (سایت اصلی)

پایان نامه ادبیات

پایان نامه برق

پایان نامه (ارشد فایل)

پایان نامه ارشد روانشناسی (بلاگ اسکای)

پایان نامه مدیریت

پایان نامه ارشد (پارسی بلاگ)

روانشناسی (لوکس بلاگ)

پایان نامه (رزبلاگ)

فروش فایل سنجش و دانش

آرتین فایل

پایان نامه (بلاگ اسکای)

پایان نامه های پارسی بلاگ 2

پایان نامه و تز (فورکیا)

پایان نامه (نیلوبلاگ)

دانلود پایان نامه ارشد مدیریت (لوکس بلاگ)

پایان نامه ارشد رشته حقوق (میهن بلاگ)

پایان نامه ارشد حقوق (بلاگ اسکای)

هما تز

دانلود پایان نامه رشته حقوق (رز بلاگ)

پایان نامه حقوق (نیلو بلاگ)

عناوین پایان نامه مدیریت

پایان نامه های حقوق (لوکس بلاگ)

پایان نامه تربیت بدنی

پایان نامه مدیریت صنعتی

پایان نامه ارشد مدیریت (بلاگ اسکای)

پایان نامه علم یار

پایان نامه روانشناسی (فورکیا)

پایان نامه ارشد

پایان نامه حقوق (رزبلاگ)

آوا فایل

دانلود پایان نامه ها (رزبلاگ 3)

دانلود متن کامل پایان نامه (رزبلاگ)

پایان نامه حقوق جزا

ارشد حقوق

بهار فایل

پایان نامه ها (پارسا بلاگ)

پایان نامه حسابداری

پایان نامه بورس

پایان نامه حسابداری دولتی

پایان نامه ها (سایت بیان)

پایان نامه مدیریت مالی

پایان نامه ارشد جغرافی (جغرافیا)

فوکا-لینک های مفید سایت دانلود

پایان نامه مدیریت انسانی

پایان نامه ارشد صنایع

پایان نامه مدیریت مالی صنعتی

پایان نامه الهیات

پایان نامه عمران

پایان نامه ارشد (میهن بلاگ)

متن کامل پایان نامه (رزبلاگ 4)

پایان نامه و تحقیق

پایان نامه مدیریت عمران

پایان نامه فرمت ورد( لوکس بلاگ)

پایان نامه ارشد ( لوکس بلاگ)

پایان نامه ارشد دانلود ( لوکس بلاگ)

دانلود پایان نامه ها (پارسا بلاگ)

پایان نامه (جوان بلاگ)

پایان نامه ارشد و کارشناسی

پایان نامه کارشناسی ارشد (لاین بلاگ)

دسترسی پایان نامه ارشد

دانلود رایگان پایان نامه

تعداد واژه‌ها: 290 پیش‌نویس در زمان 2:17:43 ب.ظ ذخیره شد. تغییر وضعیت پنل: انتشار انتشار ذخیره پیش‌نویس پیش‌نمایش (باز شدن در پنجره تازه) وضعیت: پیش‌نویس ویرایش ویرایش وضعیت نمایانی: عمومی ویرایش تغییر میدان دید انتشار فوری ویرایش ویرایش تاریخ و زمان پاک کردن کش انتقال به زباله‌دانانتشار تغییر وضعیت پنل: ساختار ساختار ساختارهای نوشته استاندارد حاشیه پیوند گفتاورد تغییر وضعیت پنل: دسته‌ها دسته‌ها همه دسته‌ها بیشتر استفاده شده پایان نامه ها دسته شماره 2 + افزودن دسته تازه تغییر وضعیت پنل: برچسب‌ها برچسب‌ها افزودن برچسب افزودن برچسب‌ها را با ویرگول لاتین (,) جدا کنید انتخاب از برچسب‌های بیشتر استفاده شده تغییر وضعیت پنل: Cache Options Cache Options Activate these options on this post: Images LazyLoad Iframes & Videos LazyLoad HTML Minification CSS Minification JS Minification شبکه تحویل محتوا Note: These options aren't applied if you added this post in the "Never cache the following pages" option. تغییر وضعیت پنل: Header and Footer Header and Footer Disable top injection Disable bottom injection سپاسگزاریم از اینکه سایت خود را با وردپرس ساخته‌اید. نگارش 4.8.1 پیوند درج شد. هیچی پیدا نشد.

–233

5 – 2 نتیجهگیری ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 67
5 – 3 پیشنهادات ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 67
منابع …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 68
چکیده انگلیسی ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 75
فهرست جدول ها
عنوان صفحه
جدول 4- 1- مشخصات آنتروپومتریک و بالینی جمعیت مورد مطالعه به تفکیک جنس …………………………………………….. 47
جدول 4- 2- مشخصات آزمایشگاهی جمعیت مورد مطالعه به تفکیک جنس …………………………………………………………… 48
جدول 4- 3- احتمال خطر قلبی عروقی فرامینگهام در جمعیت مورد مطالعه …………………………………………………………….. 49
جدول 4- 4- شیوع سندرم متابولیک بر اساس معیارهای ATP III و JIS در جمعیت مورد مطالعه ………………………… 49
جدول 4 – 5- وضعیت شاخص های مرکزی و پراکندگی شاخص های اندازه گیری مقاومت به انسولین ……………………. 50
جدول 4 – 6- مقایسه سطح شاخص های اندازه گیری مقاومت به انسولین در جمعیت مورد مطالعه بر حسب جنس …… 51
جدول 4 – 7- بررسی همبستگی شاخص های اندازه گیری مقاومت به انسولین و امتیاز خطر قلبی عروقی فرامینگهام .. 52
جدول 4 – 8- سطح زیر منحنی شاخص های مقاومت به انسولین برای شناسایی افراد با خطر قلبی عروقی ≥ 10% ….. 54
جدول 4 – 9- P-value مقایسه سطح زیر منحنی شاخص های مقاومت به انسولین برای شناسایی افراد با خطر قلبی عروقی ≥ 10% …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 55
جدول 4 – 10- سطح زیر منحنی شاخص های مقاومت به انسولین برای شناسایی افراد دارای سندرم متابولیک ……….. 58
جدول 4 – 11- P-value مقایسه سطح زیر منحنی شاخص های مقاومت به انسولین برای شناسایی افراد با سندرم متابولیک (معیار ATP III) ………………………………………………………………………………………………………………………………. 59
جدول 4 – 12- P-value مقایسه سطح زیر منحنی شاخص های مقاومت به انسولین برای شناسایی افراد با سندرم متابولیک (معیار JIS) …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 60
فهرست نمودار ها
عنوان صفحه
شکل 4- 1- منحنی ROCشاخص های اندازه گیری مقاومت به انسولین برای تشخیص خطر قلبی عروقی فرامینگهام ≥ 10% ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 53
شکل 4- 2- منحنی ROCشاخص های اندازه گیری مقاومت به انسولین برای شناسایی افراد دارای سندرم متابولیک (معیارATP III) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 56
شکل 4- 3- منحنی ROCشاخص های اندازه گیری مقاومت به انسولین برای شناسایی افراد دارای سندرم متابولیک (معیار JIS) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 57
فصل اول
مقدمه و بیان مسأله
1-1 بیان مسأله و اهمیت پژوهش
در سال های اخیر بیماری های غیر واگیر افزایش چشم گیری داشته است. به طوری که سازمان جهانی بهداشت حدود 60 درصد وقوع سالانه مرگ در جهان را به این بیماری ها نسبت داده و این مسئله در تمامی کشور ها مشاهده می شود (WHA55.23, 2002). پیش بینی می شود که تا سال 2020 میزان مرگ و میر به 73 درصد و میزان ابتلا به بیماری غیرواگیر تا 60 درصد افزایش یابد (WHA55.23, 2002).
بیماریهای قلبی عروقی یکی از علل عمده مرگ و میر در سطح جهان بوده و به عنوان اولین عامل مرگ، یک سوم کل مرگ و میرها در جهان را به خود اختصاص می دهند. این بیماریها علاوه بر مرگ ومیر بالا، عوارض قابل توجهی را نیز بجا می گذارند و از علل ناتوانی های مشخص به خصوص در سنین بالا هستند. مهمترین عوامل خطر ایجادکننده بیماریهای قلبی عروقی تغذیه نامناسب، کم تحرکی، مصرف دخانیات، چاقی، فشارخون بالا، دیابت و اختلالات چربی خون هستند که همگی ریشه در الگوی نامناسب زندگی دارند. برای تعیین میزان خطر ابتلا به بیماریهای قلبی عروقی، می توان از سیستم امتیازدهی فرامینگهام استفاده کرد. این سیستم، خطر ابتلا به بیماریهای قلبی عروقی را در 10 سال آینده برآورد می کند. (;Ghotbi et al, 2007 NCEP, 2002).
روند ابتلا به دیابت به عنوان شایعترین بیماری ناشی از اختلال متابولیسم در سالهای اخیر رو به افزایش است به طوری که از سال 1995 تا 2025 جمعیت مبتلایان به آن 122% افزایش خواهد یافت. در ابتدای قرن بیست و یکم 150 میلیون نفر در جهان و 2 میلیون نفر در ایران به آن دچار هستند. این بیماری با 4 میلیون مرگ در سال 9% کل مرگ های جهان را تشکیل می دهد و در بسیاری از کشورها مهمترین علت نابینایی و سردسته علل قطع عضو و نارسایی مزمن کلیه در سنین 70- 20 سالگی محسوب می شود. با اجرای اقدامات پیشگیری از دیابت و تصحیح شیوه های زندگی می توان ابتلا به دیابت را تا دوسوم موارد کاهش داد (Ghotbi et al, 2007).
سندرم متابولیک مجموعه ای از عوامل خطر شامل چاقی، فشارخون بالا، دیس لیپیدمی و افزایش گلوکز پلاسما است. سندرم متابولیک قویاً با ایجاد بیماری قلبی عروقی، مقاومت به انسولین و دیابت ملیتوس ارتباط دارد (Seneff et al, 2011; Tsouli et al, 2006; Wilson et al, 2005; Eckel et al, 2005). سندرم متابولیک به اپیدمی مدرنی بدل شده است که شیوع آن رو به افزایش است (Meshkani et al, 2011). مهمترین علت سندرم متابولیک، مقاومت به انسولین است که در ابتدا سبب هیپرانسولینمی بعد از غذا (Postprandial) و سپس هیپرانسولینمی ناشتا شده و در نهایت منجر به هایپرگلیسمی می شود. افراد مبتلا به سندرم متابولیک 3-5/1 برابر بیشتر به بیماریهای قلبی عروقی و 5-3 برابر بیشتر به دیابت نوع دو مبتلا می شوند (Eckel, 2012).
مقاومت به انسولین از مهمترین عوامل خطر بیماریهای کاردیومتابولیک از جمله دیابت نوع دو، سندرم متابولیک و بیماریهای قلبی عروقی است (Vaccaro et al, 2004; Radikova, 2003; Esteghamati et al, 2010). مقاومت به انسولین مؤلفه کلیدی از مجموعه عوامل خطر قلبی عروقی می باشد (Lorenzo et al, 2010). از سوی دیگر، مقاومت به انسولین رابط پاتولوژیک کلیدی بین چاقی، دیابت نوع دو و سندرم متابولیک است (Martínez-Lar– et al, 2012). عوامل خطر متعددی مانند چاقی، بی تحرکی فیزیکی، توزیع بافت چربی بدن، سن و هیپرانسولینمی ممکن است نشانه های مقاومت به انسولین باشند. مقاومت به انسولین پیش بینی کننده ایجاد دیابت نوع دو حتی در افراد نرمال از نظر تحمل گلوکز است (Radikova, 2003).
روش مستقیم و استاندارد طلایی ارزیابی مقاومت به انسولین، روش کلامپ هیپرانسولینمیک یوگلیسمیک است (Radikova, 2003; DeFronzo, 1979). اما تهاجمی، پیچیده، سخت و پرهزینه است (DeFronzo et al, 1979; Lorenzo et al, 2010). بنابراین شاخصهای جایگزین متعدد و ساده ای با استفاده از اندازه گیری سطوح انسولین و/ یا گلوکز ناشتا به تنهایی یا در ترکیب با انسولین و گلوکز در نمونه گیری های متنوع تست تحمل گلوکز در کنار استفاده از سایر متغیرهای متابولیک مانند تری گلیسرید معرفی و به کار گرفته شده اند (Lorenzo et al, 2010; DeFronzo et al, 1979; Guerrero-Romero et al, 2010; Radikova et al, 2006; Preethi et al, 2011 ,). HOMA-IR، QUICKI، FIRI، IGR، ISI basal، Bennett’s SI، McAuley، Raynaud، TyG، Belfiore’s ISI(gly) basal، IGR2h، ISI2h،Gutt’s ISI0,120 ،Avignon’s SiM ،Stumvoll (0,120) ،Stumvoll with demographics ،Stumvoll MCROGTT ،Stumvoll ISIOGTT ،Belfiore’s ISI(gly)area ،SIISOGTT ، Matsuda از جمله روشهای جایگزینی هستند که در طی سالهای گذشته معرفی شده اند (Raynaud et al, 1999; Matthews et al, 1985; Duncan et al, 1995; Hanson et al, 2000; Sluiter et al, 1976; Katz et al, 2000; Anderson et al, 1995; McAuley et al, 2001; Belfiore et al, 1998; Gutt et al, 2000; Avignon et al, 1999; Stumvoll et al, 2001; Stumvoll et al, 2000; Bastard et al, 2007; Matsuda et al, 1999 ).
در اکثریت مطالعات به بررسی و مقایسه دقت یک یا تعدادی از این روشها با کلامپ هیپرانسولینمیک یوگلیسمیک پرداخته شده است (Raynaud et al, 1999; Matthews et al, 1985; Duncan et al, 1995; Hanson et al, 2000; Sluiter et al, 1976; Katz et al, 2000; Anderson et al, 1995; McAuley et al, 2001; Belfiore et al, 1998; Gutt et al, 2000; Avignon et al, 1999; Stumvoll et al, 2001; Stumvoll et al, 2000; Bastard et al, 2007; Matsuda et al, 1999). اما به دقت آنها در تشخیص خطر قلبی عروقی و یا سندرم متابولیک کمتر توجه شده است. تعداد مطالعات صورت گرفته در این زمینه بسیار محدود بوده (Lorenzo et al, 2010; Martínez-Lar– et al, 2012) و مطالعه ایرانی مشابه در بررسی متون صورت گرفته موجود نبود. به همین دلیل مطالعه پیشگویی خطر قلبی عروقی فرامینگهام و سندرم متابولیک با استفاده از روشهای مختلف جایگزین اندازه گیری ‌مقاومت به انسولین در منطقه مینودر قزوین طراحي شده و پيشنهاد گردید.
1-2 اهداف وفرضیات
1- 2-1 هدف اصلی
پیشگویی خطر قلبی عروقی فرامینگهام و سندرم متابولیک با استفاده از روشهای مختلف جایگزین اندازه گیری ‌مقاومت به انسولین
1-2-2 اهداف فرعی
تعیین مشخصات دموگرافیک ساکنین منطقه مینودر قزوین
تعیین سطح قند خون ناشتا، قند خون 2 ساعته، انسولین ناشتا، تری گلیسرید، کلسترول تام، HDL و LDL در ساکنین منطقه مینودر قزوین
تعیین خصوصیات آنتروپومتریک (قد، وزن، نمایه توده بدنی، دور کمر، دور باسن و نسبت دور کمر به دور باسن) در ساکنین منطقه مینودر قزوین
تعیین سطح فشارخون شریانی در ساکنین منطقه مینودر قزوین
تعیین وضعیت مصرف دخانیات در ساکنین منطقه مینودر قزوین
تعیین شیوع سندرم متابولیک در ساکنین منطقه مینودر قزوین
تعیین امتیاز خطر قلبی عروقی فرامینگهام در ساکنین منطقه مینودر قزوین
تعیین سطح شاخصهای اندازه گیری مقاومت به انسولین (HOMA-IR، QUICKI، FIRI، IGR، ISI basal، Bennett’s SI، McAuley، Raynaud، TyG) در ساکنین منطقه مینودر قزوین
تعیین سطح زیر منحنی ROC شاخصهای اندازه گیری مقاومت به انسولین (HOMA-IR، QUICKI، FIRI، IGR، ISI basal، Bennett’s SI، McAuley، Raynaud، TyG) برای تشخیص خطر قلبی عروقی فرامینگهام در ساکنین منطقه مینودر قزوین
تعیین سطح زیر منحنی ROC شاخصهای اندازه گیری مقاومت به انسولین (HOMA-IR، QUICKI، FIRI، IGR، ISI basal، Bennett’s SI، McAuley، Raynaud، TyG) برای تشخیص سندرم متابولیک در ساکنین منطقه مینودر قزوین
مقایسه سطح زیر منحنی ROC شاخصهای اندازه گیری مقاومت به انسولین (HOMA-IR، QUICKI، FIRI، IGR، ISI basal، Bennett’s SI، McAuley، Raynaud، TyG) برای تشخیص خطر قلبی عروقی فرامینگهام در ساکنین منطقه مینودر قزوین
مقایسه سطح زیر منحنی ROC شاخصهای اندازه گیری مقاومت به انسولین (HOMA-IR، QUICKI، FIRI، IGR، ISI basal، Bennett’s SI، McAuley، Raynaud، TyG) برای تشخیص سندرم متابولیک در ساکنین منطقه مینودر قزوین
1-2-3 اهداف کاربردی
با توجه به شیوع روزافزون بیماریهای قلبی عروقی و سندرم متابولیک به عنوان عوارض مرتبط با مقاومت به انسولین و سختی و پیچیدگی سنجش مستقیم مقاومت به انسولین، شناسایی روشهای ساده و ارزانی که بیماریهای قلبی عروقی و سندرم متابولیک را بهتر و دقیق تر پیشگویی می نمایند، در به کارگیری گسترده آنها به منظور تشخیص، پیشگیری و درمان سریعتر مفید و مؤثر خواهد بود.
1-2-4 سؤالات پژوهش
مشخصات دموگرافیک ساکنین منطقه مینودر قزوین چگونه است؟
سطح قند خون ناشتا، قند خون 2 ساعته، انسولین ناشتا، تری گلیسرید، کلسترول تام، HDL و LDL در ساکنین منطقه مینودر قزوین چقدر است؟
خصوصیات آنتروپومتریک (قد، وزن، نمایه توده بدنی، دور کمر، دور باسن و نسبت دور کمر به دور باسن) در ساکنین منطقه مینودر قزوین چگونه است؟
سطح فشارخون شریانی در ساکنین منطقه مینودر قزوین چگونه است؟
وضعیت مصرف دخانیات در ساکنین منطقه مینودر قزوین چگونه است؟
شیوع سندرم متابولیک در ساکنین منطقه مینودر قزوین چقدر است؟
امتیاز خطر قلبی عروقی فرامینگهام در ساکنین منطقه مینودر قزوین چگونه است؟
سطح شاخصهای اندازه گیری مقاومت به انسولین (HOMA-IR، QUICKI، FIRI، IGR، ISI basal، Bennett’s SI، McAuley، Raynaud، TyG) در ساکنین منطقه مینودر قزوین چقدر است؟
سطح زیر منحنی ROC شاخصهای اندازه گیری مقاومت به انسولین (HOMA-IR، QUICKI، FIRI، IGR، ISI basal، Bennett’s SI، McAuley، Raynaud، TyG) برای پیشگویی خطر قلبی عروقی فرامینگهام در ساکنین منطقه مینودر قزوین چقدر است؟
سطح زیر منحنی ROC شاخصهای اندازه گیری مقاومت به انسولین (HOMA-IR، QUICKI، FIRI، IGR، ISI basal، Bennett’s SI، McAuley، Raynaud، TyG) برای پیشگویی سندرم متابولیک در ساکنین منطقه مینودر قزوین چقدر است؟
1-2-5 فرضیات پژوهش
سطح زیر منحنی ROC شاخصهای اندازه گیری مقاومت به انسولین (HOMA-IR، QUICKI، FIRI، IGR، ISI basal، Bennett’s SI، McAuley، Raynaud، TyG) برای تشخیص خطر قلبی عروقی فرامینگهام در ساکنین منطقه مینودر قزوین متفاوت است.
سطح زیر منحنی ROC شاخصهای اندازه گیری مقاومت به انسولین (HOMA-IR، QUICKI، FIRI، IGR، ISI basal، Bennett’s SI، McAuley، Raynaud، TyG) برای تشخیص سندرم متابولیک در ساکنین منطقه مینودر قزوین متفاوت است.
فصل دوم
بررسی متون
2 – 1 مبانی نظری پژوهش
2 – 1 – 1 مقاومت به انسولین
مقاومت به انسولين وضعيتي است كه در آن پاسخ بيولوژيك كافي به غلظت‌هاي طبيعي انسولين وجود ندارد. گرچه اين وضعيت مربوط به اعمال بيولوژيك انسولين در بسياري از بافت‌هاي بدن (به ويژه عضلات، كبد و چربي) مي‌باشد. اما بطور معمول از لحاظ كلينيكي به وضعيتي اطلاق مي‌شود كه در آن غلظت مشخصي از انسولين با پاسخ كمتر از حد نرمال گلوكز خون همراه است و يكي از ويژگي‌هاي بارز ديابت نوع 2 به شمار مي‌رود كه چاقي و ژنتیک دلايل آن هستند (Melmed et al, 2011).
اصطلاح مقاومت به انسولين اولين بار چندين سال پس از شروع درمان با انسولين در سال 1922 جهت تشريح برخي بيماران ديابتي كه نيازمند دوزهاي بالا و افزاينده انسولين جهت كنترل هيپرگليسمي بودند، مورد استفاده قرار گرفت. امروزه مقاومت به انسولين به جز آن كه عارضه نادر درمان ديابت (ناشي از توليد آنتي‌بادي‌ها) مي‌باشد، به عنوان يك جزء مهم در اختلالات مختلف شامل ديابت نوع 2، چاقي، استرس، عفونت و اورمي، اكرومگالي، مصرف زياد كورتون، حاملگي نيز شناخته شده است كه همگي باعث مقاومت به انسولين ثانويه مي‌شوند. همچنين مقاومت به انسولين جزء اصلي اختلالات شايع نظير سندرم متابوليك، فشار خون بالا، هيپرليپيدمي، بيماري عروق كرونر و سندرم تخمدان پلي‌كيستيك نيز مي‌باشد كه در آنها مكانيسم مرتبط با هيپرانسولينمي ناشناخته است (Melmed et al, 2011).
2 – 1 – 1 – 1 عوامل فيزيولوژيك تنظيم كننده ترشح انسولين
گلوكز اصلي‌ترين تنظيم‌كننده ترشح انسولين از سلول‌هاي بتاي پانكراس است، ولي اسيدهاي آمينه، كتون‌ها، مواد غذايي مختلف، پپتيدهاي گوارشي و نوروترانسيمترها نيز بر ترشح انسولين مؤثر هستند (Melmed et al, 2011).
كربوهيدرات رژيم غذايي: مهم‌ترين عامل فيزيولوژيك تنظيم كننده آزادسازي انسولين گلوكز است. اثر گلوكز بر سلول‌هاي بتا وابسته به دوز است. افزايش وابسته به دوز در غلظت انسولين و پپتيد-C در پاسخ به گلوكز خوراكي بيشتر از گلوكز وريدي است. اين پاسخ بالاتر بدليل اثر اينكرتين بوده و به دنبال جذب گلوكز از دستگاه گوارش، اين مسير هورموني تحريك ‌شده وسبب افزايش حساسيت سلول‌هاي بتا به گلوكز مي‌شود (Melmed et al, 2011).
مواد غذايي غيركربوهيدراتي: آمينواسيدها مي‌توانند در غياب گلوكز باعث تحريك آزادسازي انسولين شوند. آمينواسيدهاي اساسي شامل لوسين، آرژنين و ليزين، قوي ترين آمینواسیدها از این نظر مي‌باشند. اثر اسيدهاي آمينه بر ترشح انسولين در حضور گلوكز تقويت مي‌شود (Melmed et al, 2011).
بر عكس اسيدهاي آمينه، انواع ليپيدها تنها اثر جزئي بر آزادسازي انسولين در محيط آزمايشگاهي (in vitro) دارند. اگرچه وعده غذايي چرب و غني از كربوهيدرات سبب تحريك ترشح انسولين مي‌شود؛ اما وعده غذايي عاري از كربوهيدرات اثرات جزئي بر عملكرد سلول بتا دارد. اگرچه اجسام كتوني و زنجيره‌هاي چربي كوتاه و بلند مي‌توانند بصورت حاد باعث تحريك ترشح انسولين در سلول‌هاي جزاير پانكراس شوند، اثر افزايش اسيدهاي چرب آزاد بر پاسخ ترشحي انسولين مرتبط با طول مدت آن است. اولين‌بار Zhou و Crill مطرح نمودند كه مواجهه طولاني مدت سلول‌هاي جزاير پانكراس با اسيدهاي چرب آزاد باعث مهار ترشح انسولين وابسته به گلوكز مي‌شود، به عبارت دیگر به نظر مي‌رسد افزايش اسيدهاي چرب آزاد در مقاومت به انسولين نقش داشته باشد (Melmed et al, 2011).
عوامل هورموني: ترشح انسولين از سلول‌هاي بتا پس از يك وعده غذايي توسط تعدادي از هورمون‌هاي پپتيدي دستگاه گوارش شامل GIP، كوله سيستوكينين، GLP-1 (پپتيد شبه گلوكاگون-1) تسهيل مي‌شود. اين هورمون‌ها به دنبال غذا خوردن از سلول‌هاي اندوتليوم روده باريك آزاد شده، به جريان خون ترشح شده و از این طریق به سلول‌هاي بتاي پانكراس رسیده و سبب افزايش حساسيت سلول‌هاي بتا به گلوكز مي‌شوند (Melmed et al, 2011).
همچنين هورمون‌هاي مترشحه از سلول‌هاي آلفا و بتاي پانكراس نيز باعث تنظيم آزادسازي انسولين مي‌شوند. گلوكاگون باعث اثر تحريكي بر سلول‌هاي بتا مي‌شود اما سوماتواستاتين باعث مهار آزاد سازي انسولين مي‌شود (Melmed et al, 2011). ساير هورمون‌هايي كه ترشح انسولين را تحريك مي‌نمایند عبارنتد از: هورمون رشد، گلوكوكورتيكوئيدها، پرولاكتين، لاكتوژن جفتي و استروئيدهاي جنسي (Eckel et al, 2012).
فاكتورهاي عصبي: سلول‌هاي جزاير پانكراس توسط اعصاب كولينرژيك و آدرنرژيك سيستم عصبي اتونوم عصب‌دهي مي‌شوند. گرچه هر دو محرك سمپاتيك و پاراسمپاتيك باعث تحريك ترشح گلوكاگون مي‌شوند، اما ترشح انسولين با نيروهاي عصبي واگ تحريك و با فيبرهاي عصبي سمپاتيك مهار مي‌شود (Melmed et al, 2011).
2 – 1 – 1 – 2 مكانيسم مقاومت به انسولين
مكانيسم دقيق مقاومت به انسولين هنوز روشن نشده است. از آنجايي كه مقاومت به انسولين با افزايش سن و افزايش وزن شيوع بيشتري پيدا مي‌كند، احتمالاً تركيبي از عوامل ژنتيك و عوامل محيطي در بروز آن دخيل هستند (Eckel et al, 2012).
حداقل قسمتي از پاتوژنز مقاومت به انسولين مرتبط با مواد مترشحه از سلول‌هاي چربي (آدیپوسيت‌ها) مي‌باشد (Melmed et al, 2011). افزايش توده سلول‌هاي چربي به ويژه در چاقي مركزي يا احشايي، منجر به افزايش سطح اسيدهاي چرب آزاد در گردش و ساير محصولات سلول‌هاي چربي (پپتين، آديپونكتين، TNF-α، resistin) مي‌شود. غلظت پلاسمايي بالاي اسيدهاي چرب آزاد يك فاکتورخطر براي ديابت نوع 2 محسوب شده، ممكن است باعث مهار ترشح انسولين شود. همچنين مي‌تواند باعث مختل شدن مصرف گلوكز توسط بافت‌ها گررد. آديپونكتين يك سيتوكين مترشحه از آديپوسيت‌ها است كه باعث كاهش سطوح اسيدهاي چرب آزاد خون شده و با بهبود پروفايل ليپيد همراه است. توليد آديپونكتين به وسيله سلول‌هاي چربي، در چاقي كاهش پيدا مي‌كند و اين امر مي‌تواند در ايجاد مقاومت به انسولين در كبد نقش داشته باشد. همچنين فراورده‌هاي سلول‌هاي چربي مي‌توانند حالت التهابي ايجاد كنند كه این امر مي‌تواند سبب افزايش مقاومت به انسولين شود (Melmed et al, 2011).
2 – 1 – 1 -3 علل و عوامل تشديد كننده مقاومت به انسولين
علل ارثي: موتاسيون هاي نادر در گیرنده انسولين، ترانسپورتر گلوكز و پروتئين‌هاي سيگنالي.
علل اكتسابي: بي تحركي، رژيم غذایی پركالري، چاقي، افزايش سن، سيگار، زندگي پراسترس، حاملگي، داروها.
2 – 1 – 1 – 4 ويژگي‌هاي باليني مقاومت به انسولين
متابوليسم غيرطبيعي گلوكز: هموستاز گلوكز از حالت به شدت مختل (ديابت يا هيپوگليسمي) تا نرمال متغير است. بخشی از مبتلایان، بيماران ديابتي هستند كه نياز به دوزهاي بسيار بالاي انسولين جهت كنترل قند خون دارند. مقاومت به انسولين در اين افراد ممكن است به واسطه توليد آنتي‌بادي علیه انسولين يا علیه گیرنده انسولین القاء شود. بخش ديگر، بيماراني هستند كه ديابت دارند اما انسولين دريافت نمي‌كنند. اكثر بيماران مبتلا به ديابت نوع 2 كه در آنها جزئي از اختلال عملكرد سلول بتا وجود دارد، در این گروه قرار می گیرند. اما بسیاری از افراد مبتلا به مقاومت به انسولين، قند خون طبیعی يا مختصر بالا دارند. اكثر اين بيماران چاق بوده، تعداد زیادی از آنها مبتلا به پرفشاری خون و هيپرآندروژنيسم مي‌باشند.
تظاهرات پوستي: آكانتوزيس نيگريكانس و skin tag بطور شايعي با مقاومت به انسولين اوليه همراه است. آكانتوزيس نيگريكانس بصورت پلاك‌هاي هيپركراتوتيك مخملي قهوه‌اي ‌رنگ اغلب پشت گردن، زیر بغل، كشاله ران و اطراف آرنج‌ها ایجاد شده و ممكن است پاپيلوماتوز هم باشد.
علائم افزايش آندروژن و اختلالات توليد مثل: در مردان مبتلا به مقاومت به انسولين، اختلالات سيستم توليد مثل ديده نمي‌شود. اما در زنان مبتلا به مقاومت به انسولين هيرسوتيسم (پرمویی)، آكنه و اليگومنوره شايع است. همچنين در اكثر زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلي‌كيستيك (pcos) مقاومت به انسولين ديده مي‌شود. ارتباط بين مقاومت به انسولين و هيپرآندروژنيسم تخمداني ناشناخته بوده و ارتباط مشخصي بين شدت اين دو اختلال نيز ديده نمي‌شود.
اختلالات رشد (سودوآكرومگالي): سندرمي است كه در آن مقاومت به انسولين شديد، مرتبط با تسريع رشد انتهاها است. در اين بيماران، احتمالاً ‌هيپرانسولينمي از طريق فعال كردن گیرنده هاي اسكلتي IGF-1 باعث تسريع رشد انتهاها مي‌شود.
تغييرات عضلاني اسكلتي: برخي بيماران مبتلا به مقاومت به انسولين شديد، كرامپ‌هاي عضلاني بدون ارتباط با فعاليت دارند. شدت اين كرامپ‌ها گاهي با تجويز فني‌توئين كمتر مي‌شود.
تغييرات بافت چربي: در بسیاري از افراد مبتلا به مقاومت انسولين، مقدار و توزيع بافت چربي نرمال است. اما در تعداد زيادي از آنها چاقي و يا فقط چاقي شكمي ديده مي‌شود. افزايش غلظت اسيدهاي چرب آزاد سرم در پاتوژنز اختلالات متابوليك مرتبط با چاقي مؤثر شناخته شده است. افزايش آزادسازي آديپوسيتوكين‌ها از قبيل TNF-α و يا كاهش توليد آديپوسايتوكين‌هاي محافظت كننده از قبيل آديپونكتين در اثرات چاقي بر مقاومت به انسولين و متعاقب آن سندرم متابوليك و ديابت نوع 2 نقش دارد.
اختلالات متابوليك: اختلالات متابوليسم ليپيدها شامل هيپرتري‌گليسريدمي و همچنين افزايش فشار خون در افراد مبتلا به مقاومت به انسولين شيوع بيشتري دارند.
اختلالات خود ايمن: در تعداد كمي از افراد مبتلا به مقاومت به انسولين كه در آنها اتوآنتي‌بادي بر عليه گیرنده انسولين وجود دارد (سندرم مقاومت به انسولين نوع B)، احتمال بروز ديابت يا هيپوگليسمي بسته به ويژگي اتوآنتي‌بادي‌ها وجود دارد. همچنين در اين افراد احتمال بروز ساير اختلالات خودايمن از قبيل لوپوس يا اسكلرودرمي وجود دارد (Eckel et al, 2012).
2 – 1 – 1 – 5 تشخيص مقاومت به انسولين
روش های متنوعی برای بررسی مقاومت به انسولین شامل روش های مستقیم و غیرمستقیم و روش های ساده جایگزین وجود دارد. حجم نمونه، وضعیت گلیسمیک نمونه ها، بودجه، لوازم و تجهیزات، شرایط مطالعات قبلی، متغیرهای مورد استفاده، ملاحظات ریاضی، تغییرات بیولوژیک و معیار انسولین از جمله فاکتورهای مؤثر در انتخاب روش اندازه گیری مقاومت به انسولین می باشند (Borai et al, 2011).
2 – 1 – 1 – 5 – 1 روش های مستقیم اندازه گیری
1- کلامپ هیپرانسولینمیک یوگلیسمیک
این روش که اولین بار توسط DeFronzo و همکاران ارائه شده، به عنوان مرجع استاندارد تعیین حساسیت متابولیک به انسولین در انسان ها پذیرفته شده است. پس از ناشتایی شبانه، انسولین به صورت داخل وریدی با سرعت ثابت و در محدوده 5 تا 120 میلی واحد بر متر مربع در دقیقه (دوز لازم به ازای سطح بدن در دقیقه) تزریق می شود. این تزریق ثابت انسولین سبب سطح ثابت جدیدی از انسولین می شود که بالاتر از وضعیت ناشتا است (هیپرانسولینمیک). در نتیجه، جذب گلوکز در ماهیچه اسکلتی و بافت چربی افزایش می یابد در حالی که تولید گلوکز کبدی سرکوب شده است. در این شرایط، سطح قند خون هر 5 تا 10 دقیقه یک بار پایش می شود در حالی که دکستروز 20 درصد به صورت وریدی و با سرعت متغیر داده می شود تا غلظت قند خون را در محدوده طبیعی “کلامپ” نماید (یوگلیسمیک). فسفات پتاسیم نیز به بیمار تزریق می شود تا از هیپوکالمی ناشی از هیپرانسولینمی و افزایش جذب گلوکز پیشگیری شود. پس از چند ساعت تزریق ثابت انسولین، معمولاً وضعیت پایداری برای انسولین پلاسما، قند خون و سرعت تزریق گلوکز (GIR) حاصل می شود. با فرض آن که وضعیت هیپرانسولینمیک برای سرکوب کامل تولید گلوکز کبدی کافی می باشد و چون تغییری در غلظت گلوکز خون در وضعیت پایدار کلامپ وجود ندارد، سرعت تزریق گلوکز باید برابر با سرعت جذب گلوکز (M) باشد. بنابراین، می توان جذب گلوکز تمام بدن را در سطح مشخصی از هیپرانسولینمی به صورت مستقیم تعیین نمود. زمان بر بودن، سختی و پیچیدگی، هزینه بالا و نیاز به اپراتور باتجربه برای مدیریت دشواری های اجرای تکنیک، مهمترین محدودیت های این روش می باشند. بنابراین، این روش برای مطالعات اپیدمیولوژیک، ارزیابی های وسیع بالینی یا کاربرد بالینی معمول، مناسب نیست (Muniyappa et al, 2008).
2- تست سرکوب انسولین
تست سرکوب انسولین، دیگر زوش اندازه گیری مستقیم حساسیت/ مقاومت به انسولین می باشد که در سال 1970 توسط Shen و همکاران معرفی گردید و پس از آن توسط Harano و همکاران اصلاح شد. پس از ناشتایی شبانه، 250 میکروگرم در ساعت سوماتوستاتین یا 25 میکروگرم بولوس اکترئوتاید و 5/0 میکروگرم در دقیقه در ادامه به صورت وریدی تزریق می شود تا ترشح انسولین و گلوکاگون اندوژن را سرکوب نماید. همزمان و در همان ورید بازو، 25 میلی واحد بر متر مربع در دقیقه انسولین و 240 میلی گرم بر متر مربع در دقیقه گلوکز به مدت 3 ساعت تزریق می شود. نمونه خون از بازوی مقابل برای تعیین سطح گلوکز و انسولین هر 30 دقیقه تا 5/2 ساعت و هر 10 دقیقه از دقیقه 150 تا 180 تست سرکوب انسولین گرفته می شود. تزریق ثابت انسولین و گلوکز، وضعیت پایدار غلظت های انسولین و گلوکز پلاسما را تعیین می کنند. فرض بر آن است که دوره پایدار، 150 تا 180 دقیقه پس از آغاز تست سرکوب انسولین است. غلظت های وضعیت پایدار انسولین معمولاً بین افراد مشابه است. بنابراین، غلظت وضعیت پایدار گلوکز در افراد مقاوم به انسولین بالاتر و در افراد حساس به انسولین پایین تر خواهد بود. در واقع مقادیر وضعیت پایدار گلوکز به صورت معکوس با حساسیت به انسولین رابطه دارند. تست سرکوب انسولین امکان اندازه گیری مستقیم توان انسولین اگزوژن برای تغییر جذب گلوکز داخل وریدی در شرایط وضعیت پایدار، وقتی که ترشح انسولین اندوژن سرکوب شده است را فراهم می سازد. بسیاری از محدودیت های این روش به جز نیاز به مهارت تکنیکی، مشابه کلامپ هیپرانسولینمیک یوگلیسمیک است. بنابراین به کارگیری تست سرکوب انسولین برای مطالعات اپیدمیولوژیک بزرگ یا در مراقبت بالینی عملی نیست (Muniyappa et al, 2008).
2 – 1 – 1 – 5 – 2 روش های غیرمستقیم اندازه گیری
1- تحلیل مدل حداقل تست تحمل گلوکز وریدی با نمونه های مکرر
Minimal Model Analysis of Frequently Sampled Intravenous Glucose Tolerance Test
مدل حداقل که توسط Bergman و همکاران در سال 1979 معرفی گردید اندازه گیری غیرمستقیم مقاومت/ حساسیت به انسولین متابولیک براساس مقادیر گلوکز و انسولین طی تست تحمل گلوکز وریدی با نمونه های مکرر (FSIVGTT) می باشد. پس از ناشتایی شبانه، 3/0 گرم بر کیلوگرم وزن بدن گلوکز به صورت بولوس و وریدی طی 2 دقیقه در زمان صفر تزریق می شود. نمونه خون برای اندازه گیری انسولین و گلوکز پلاسما در دقایق 10-، 1-، 1، 2، 3، 4، 5، 6، 7، 8، 10، 12، 14، 16، 20، 22، 23، 24، 25، 27، 30، 40، 50، 60، 70، 80، 90، 100، 120، 160 و 180 گرفته می شود. این اطلاعات با استفاده از برنامه MINMOD برای ایجاد شاخص حساسیت به انسولین در مدل حداقل تحلیل می گردد. این روش برای تعیین حساسیت به انسولین ساده تر از روش های مستقیم است. اما همچنان نیازمند تزریقات داخل وریدی و نمونه گیری های مکرر طی 3 ساعت می باشد که از نظر سختی مشابه روش کلامپ یا تست سرکوب انسولین می باشد. علاوه بر این، اکثر محدودیت های این تحلیل ناشی از ساده سازی بیش از حد فیزیولوژی هموستاز گلوکز می باشد (Muniyappa et al, 2008).
2- تست تحمل گلوکز خوراکی/ تست تحمل غذا
تست تحمل گلوکز خوراکی (OGTT)، آزمون ساده ای است که به صورت گسترده برای تشخیص عدم تحمل گلوکز و دیابت نوع دو در بالین استفاده می شود. پس از ناشتایی شبانه، نمونه خون در دقایق 0، 30، 60 و 120 پس از مصرف 75 گرم گلوگز خوراکی یا یک وعده غذای استاندارد برای تعیین غلظت انسولین و گلوکز گرفته می شود. تحمل گلوکز خوراکی منعکس کننده کارایی بدن برای جذب گلوکز پس از مصرف گلوکز خوراکی یا وعده غذا می باشد. این آزمون، دینامیک شرایط فیزیولوژیک انسولین و گلوکز را نزدیک تر از شرایط کلامپ گلوکز، تست سرکوب انسولین یا FSIVGTT تقلید می کند. اما باید در نظر داشت که تحمل گلوکز و حساسیت به انسولین معادل یکدیگر نیستند. علاوه بر فعالیت متابولیک انسولین، ترشح انسولین، اثرات اینکرتین و سایر عوامل در تحمل گلوکز مشارکت دارند. بنابراین، OGTT اطلاعات مفیدی در مورد تحمل گلوکز و نه حساسیت/ مقاومت به انسولین به صورت مستقیم فراهم می سازد (Muniyappa et al, 2008).
2 – 1 – 1 – 5 – 3 شاخص های جایگزین ساده اندازه گیری حساسیت/ مقاومت به انسولین
الف- روش های جایگزین در شرایط پایدار ناشتا
پس از ناشتایی شبانه، یک نمونه خون برای تعیین قندخون و انسولین پلاسما گرفته می شود. در افراد سالم، شرایط ناشتا نمایانگر حالت پایدار پایه است که گلوکز به صورت هموستاتیک در محدوده طبیعی نگه داشته می شود، انسولین به صورت معنی داری تغییر نمی کند و تولید گلوکز کبدی ثابت است. به عنوان مثال، ترشح انسولین پایه توسط سلول های بتای پانکراس سطح نسبتاً ثابتی از انسولینمی را به وجود می آورد که متناسب با حساسیت/ مقاومت به انسولین پایین تر یا بالاتر خواهد بود همان طور که تولید گلوکز کبدی، جذب گلوکز تمام بدن را در شرایط ناشتا تنظیم می کند (Muniyappa et al, 2008).
نکته و پیش فرض مهم در مورد این روش ها آن است که افراد ناشتا بوده و با در نظر گرفتن گلیسمی، انسولینمی و تولید گلوکز کبدی در شرایط پایدار پایه قرار دارند. روش های جایگزین براساس غلظت های ناشتای انسولین و گلوکز منعکس کننده حساسیت/ مقاومت به انسولین کبدی اولیه هستند. هرچند در اکثریت شرایط حساسیت/ مقاومت به انسولین کبدی و عضلات اسکلتی متناسب با یکدیگر هستند. در شرایط دیابتی با هیپرگلیسمی ناشتا، انسولین ناشتا به صورت نامتناسبی پایین بوده و برای حفظ شرایط یوگلیسمی کافی نیست. بنابراین، این ملاحظات در تعریف شاخص های جایگزین مفیدتر در نظر گرفته می شود. به دلیل نبود عیار استاندارد برای انسولین، استفاده از روش های جایگزین برای تعریف سطح آستانه مقاومت به انسولین نیز ممکن نمی باشد (Muniyappa et al, 2008).
روش های ساده جایگزین اندازه گیری حساسیت/ مقاومت به انسولین، ابزارهای ارزانی هستند که به راحتی در تقریباً تمام شرایط از جمله مطالعات اپیدمیولوژیک، کارآزمایی های بالینی بزرگ، تحقیقات بالینی و در بالین قابل انجام هستند. اگر استفاده از روش مستقیم اندازه گیری حساسیت به انسولین ضروری نیست، به سادگی ممکن نیست یا حساسیت به انسولین اولویت اول بررسی نیست، استفاده از روش های جایگزین مناسب تر است (Muniyappa et al, 2008). در ادامه مطلب به تعدادی از این روش ها به اختصار پرداخته می شود.
– 1/fasting insulin
اندازه گیری سطح انسولین ناشتا، مدت ها است که به عنوان عملی ترین رویکرد اندازه گیری مقاومت به انسولین در نظر گرفته شده است. درافراد سالم، افزایش سطح انسولین ناشتا (در کنار سطح طبیعی گلوکز ناشتا) ناشی از مقاومت به انسولین می باشد. در این جمعیت، 1/fasting insulin می تواند جایگزین حساسیت به انسولین شود که با افزایش مقاومت به انسولین در افراد، این کسر کوچکتر می شود. اما این روش، کاهش ترشح انسولین ناشی از هیپرگلیسمی در افراد مبتلا به دیابت یا دچار اختلال تحمل گلوکز را پوشش نمی دهد. در نتیجه، استفاده از این روش در افراد مبتلا به دیابت یا دچار اختلال تحمل گلوکز منجر به نتایج اشتباه می شود. استفاده از این شاخص به دلیل درصد بالای نتایج مثبت کاذب و فقدان استاندارد انسولین محدود است. شاخص Raynaud نیز مشتق اصلاح شده ای از این روش بوده و براساس معادله زیر محاسبه می شود (Muniyappa et al, 2008; Singh et al, 2010):
40/ fasting insulin
– (HOMA-IR) Homeostasis model assessment
این روش در سال 1985 توسط Matthew و همکاران معرفی گردید. معکوس مقادیر این شاخص، با کلامپ هیپرانسولینمیک یوگلیسمیک در افراد دارای تحمل گلوکز طبیعی، تحمل گلوکز مختل و بیماران مبتلا به دیابت نوع دو همبستگی دارد. این شاخص براساس معادله زیر محاسبه می شود:
[fasting insulin (U/ml) * fasting glucose (mmol/l)]/22.5
به طور وسیعی در مطالعات اپیدمیولوژیک، کارآزمایی های بالینی و مطالعات بالینی مورد استفاده قرار گرفته و رایج ترین روش اندازه گیری مقاومت به انسولین می باشد. با این حال، سایر روش ها در شرایط مختلف بر این روش برتری دارند (Radikova, 2003; Muniyappa et al, 2008).
– Quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI)
QUICKI، شاخص پایا، تکرارپذیر و دقیقی از حساسیت به انسولین با ارزش اخباری مثبت بالا بوده و مشتقی از HOMA-IR می باشد. این روش همبستگی خطی بهتری نیز با کلامپ هیپرانسولینمیک یوگلیسمیک به ویژه در افراد چاق و مبتلا به دیابت دارد. متاآنالیز بزرگ صورت گرفته در مورد افراد دچار مقاومت به انسولین نشان داد که QUICKI شاخص جایگزین ساده ای با بهترین ارزش اخباری برای تعیین ایجاد دیابت می باشد. این شاخص براساس معادله زیر محاسبه می شود:
1/ [log fasting insulin (µU/ml) + log fasting glucose (mg/dl)]
به عنوان یک جایگزین ساده، مفید، ارزان و کمتر تهاجمی، QUICKI برای استفاده در مطالعات اپیدمیولوژیک یا مطالعات بالینی و پیگیری تغییرات پس از مداخلات درمانی مناسب است (Radikova, 2003; Muniyappa et al, 2008; Singh et al, 2010).
– Insulin / Glucose ratio (IGR)
در تعدادی از مطالعات از این روش به عنوان شاخص مقاومت به انسولین استفاده شده است (به ویژه در مبتلایان به سندرم تخمدان پلی کیستیک). در افراد غیردیابتی این شاخص در عمل معادل 1/fasting insulin می باشد زیرا سطوح گلوکز ناشتا در محدوده طبیعی قرار دارند. اما این روش به درستی فیزیولوژی زمینه ای مؤلفه های حساسیت به انسولین را منعکس نمی کند. این شاخص براساس معادله زیر محاسبه می شود (Muniyappa et al, 2008; Singh et al, 2010):
fasting insulin / fasting glucose
– Fasting insulin resistance index (FIRI)
فرمول FIRI توسط Duncan و همکاران در سال 1995 و در جستجوی یک نشانگر قطعی برای مقاومت به انسولین معرفی شد زیرا نسبت انسولین و گلوکز ممکن است برای تخمین مقاومت به انسولین مناسب نباشد. این شاخص براساس معادله زیر محاسبه می شود (Singh et al, 2010):
(fasting glucose × fasting insulin)/25
– McAuley index
این شاخص برای پیش بینی مقاومت به انسولین در افراد دارای قند خون طبیعی معرفی شد. آنالیز رگرسیون برای تخمین نقاط آستانه و اهمیت متغیرهای مختلف (مقادیر ناشتای انسولین، تری گلیسرید، آسپارتات آمینوترانسفراز، نمایه توده بدنی و دور کمر) برای مقاومت به انسولین انجام شد. مقاومت به انسولین نیز با استفاده از کلامپ هیپرانسولینمیک یوگلیسمیک تعیین شد. ترکیب انسولین ناشتا و تری گلیسرید بهترین پیشگویی کننده مقاومت به انسولین در قالب فرمول زیر بود (Radikova, 2003):
e x, where x = 2.63 – 0.28 Ln (fasting insulin) – 0.31 Ln (fasting Triglycerides)
– TyG index
این شاخص، جدیدترین شاخص جایگزین اندازه گیری مقاومت به انسولین می باشد که در سال 2008 توسط Simental-Mendía و همکاران معرفی گردید. در این مطالعه TyG با شاخص HOMA-IR برای تشخیص اختلال تحمل گلوکز مقایسه گردید (Simental-Mendía et al, 2008). در ادامه و در سال 2010 حساسیت و اختصاصیت این شاخص در مقایسه با کلامپ هیپرانسولینمیک یوگلیسمیک تعیین شد و همبستگی آن با متابولیسم گلوکز بررسی گردید (Guerrero-Romero et al, 2010). از ویژگی های این شاخص، حساسیت و اختصاصیت بالای آن برای تشخیص مقاومت به انسولین می باشد. در این روش علاوه بر گلوکز، از اندازه گیری تری گلیسرید ناشتا به عنوان مؤلفه قوی مقاومت به انسولین کبدی و مقاومت به انسولین عضلانی استفاده شده است. این شاخص براساس معادله زیر محاسبه می شود (Simental-Mendía et al, 2008; Guerrero-Romero et al, 2010):
Ln (fasting Triglycerides mg/L * fasting glucose mg/dL / 2)
ISI basal و Bennett’s SI نیز دو نمونه دیگر از روش های جایگزین می باشند که بر اساس فرمول های زیر بدست می آیند:
– ISI basal
104 / (fasting insulin * fasting glucose)
– Bennett’s SI
1/ (log fasting insulin * log fasting glucose)
ب- روش های جایگزین در شرایط دینامیک
تعدادی از شاخص های جایگزین اندازه گیری مقاومت به انسولین از اطلاعات حاصل از آزمون های دینامیک مانند تست تحمل گلوکز خوراکی (OGTT)، تست تحمل غذا و تست تحمل گلوکز داخل وریدی (IGTT) استفاده می کنند. شاخص های ویژه شامل Matsuda index، Stumvaoll index، Gutt index، Avingon index، Oral glucose insulin sensitivity index وBelfiore index از پروتکل های نمونه گیری مخصوصی طی OGTT یا مصرف غذا استفاده می کنند. جذب گلوکز پس از مصرف گلوکز خوراکی یا یک وعده غذا تحت تأثیر پروسه دینامیک پیچیده ای شامل جذب، اثربخشی گلوکز، فعالیت های نوروهورمونی، فعالیت های اینکرتین، ترشح انسولین و فعالیت های متابولیک انسولین می باشد که تعادل بین مصرف گلوکز محیطی و تولید گلوکز کبدی را تعیین می کند. شاخص های جایگزین وابسته به آزمون های دینامیک، وضعیت پایدار ناشتا و سطوح گلوکز و پلاسما پس از دریافت گلوکز را در نظر می گیرند (Muniyappa et al, 2008).
دریافت خوراکی گلوکز فیزیولوژیک تر از تزریق داخل وریدی گلوکز می باشد. اما قابلیت تکرار ضعیف نتایج OGTT وتست تحمل غذا به دلیل متغیر بودن جذب گلوکز، برداشت گلوکز احشایی و اثرات اصافی اینکرتین باید مد نظر باشد. علاوه بر این، روش های جایگزین مشتق از آزمون های دینامیک حساسیت به انسولین محیطی و کبدی را با هم نشان می دهند. در کل این آزمون های دینامیک نیازمند تلاش و هزینه بیشتر نسبت به روش های بر پایه مقادیر ناشتا می باشند (Muniyappa et al, 2008).
روش های جایگزین اندازه گیری مقاومت به انسولین بر پایه OGTT، ایجاد دیابت نوع دو را در مطالعات اپیدمیولوژیک پیش بینی می کنند. از مزایای این روش ها، بررسی همزمان اطلاعات مربوط به ترشح انسولین و فعالیت انسولین می باشد. اما اگر فردی فقط علاقمند به تخمین مقاومت به انسولین باشد، روش های جایگزین ناشتا ممکن است به دلیل سادگی انجام ارجحیت داشته باشند (Muniyappa et al, 2008).
– Matsuda index (ISI(Matsuda))
این شاخص که در سال 1999 توسط Matsuda و DeFronzo معرفی گردید، شاخصی از حساسیت به انسولین است که منعکس کننده ترکیب حساسیت به انسولین کبدی و عضلانی با استفاده از اطلاعات OGTT می باشد. این شاخص براساس معادله زیر محاسبه می شود:
10,000/√[(Gfasting * Ifasting)* (GOGTTmean *IOGTTmean)]
شاخص Matsuda همبستگی خوبی با تخمین حساسیت به انسولین کل بدن توسط کلامپ گلوکز دارد. در این شاخص، اجزای ناشتا منعکس کننده حساسیت به انسولین کبدی و میانگین داده های دینامیک بیانگر حساسیت به انسولین عضلات اسکلتی می باشند (Radikova, 2003; Muniyappa et al, 2008; Singh et al, 2010).

– Stumvaoll index
Stumvaoll و همکاران، سری شاخص هایی را برای اندازه گیری مقاومت به انسولین معرفی نمودند که با استفاده از غلظت های گلوکز و انسولین پلاسما طی OGTT محاسبه می شوند. معادله ها با استفاده از آنالیز رگرسیون خطی چندگانه بدست آمده و با توجه به امکان پذیری دفعات نمونه گیری طی OGTT و متغیرهای دموگرافیک (نمایه توده بدنی و سن) تطبیق یافته اند. ضریب همبستگی این معادله ها با کلامپ هیپرانسولینمیک یوگلیسمیک بین 62/0 تا 79/0 بوده است. دو معادله زیر از جمله معادلات این شاخص می باشند:
Stumvoll (0,120) = 0.156 – 0.0000459 * I120 – 0.000321 * I0 – 0.00541 * G120
Stumvoll with demographics = 0.222 – 0.00333 * BMI – 0.0000779 * I120 – 0.000422 * age
همبستگی این شاخص برای ترشح و مقاومت به انسولین بهتر از HOMA-IR می باشد (Radikova, 2003; Muniyappa et al, 2008; Singh et al, 2010).
– Gutt index (ISI 0, 120)
شاخص ISI 0, 120 از شاخص Cederholm با حذف اعداد ثابت و استفاده از غلظت انسولین و گلوکز پلاسما ناشتا و دقیقه 120 در OGTT اقتباس شده است. این شاخص براساس معادله زیر محاسبه می شود:
(m/[(G0 + G120)/2])/log [(I0 + I120)/2]
m = (75,000 mg + (fasting glucose – 2-h glucose) * 0.19 * body weight)/120 min (glucose in mg/dl; insulin in µIU/ml)
همبستگی این شاخص با تخمین مستقیم حساسیت به انسولین با استفاده از کلامپ گلوکز خوب است. در یک مطالعه اپیدمیولوژیک بزرگ، شاخص ISI 0, 120 بهترین پیش بینی کننده شروع دیابت نوع دو در مقایسه با سایر شاخص های جایگزین بر اساس آزمون های دینامیک بود (Radikova, 2003; Muniyappa et al, 2008).
– Avingon index
شاخص Avingon بر اساس مقادیر ناشتا و دقیقه 120 انسولین و گلوکز تعریف شده و همبستگی خوبی با حساسیت به انسولین بر پایه FSIVGTT در افراد با تحمل گلوکز طبیعی دارد. این شاخص براساس معادله زیر محاسبه می شود (Radikova, 2003; Singh et al, 2010):
[(w * Sib) + Si2h]/2
w = mean Si2h / mean Sib,
Sib = 108 / (fasting insulin (µIU/ml) * fasting glucose (mg/dl) * VD),
Si2 h = 108 / (2-h insulin (µIU/ml) * 2-h glucose (mg/dl) * VD),
Where VD = 150 ml/kg body weight
– Belfiore index
شرط محاسبه در فرمول Belfiore، دسترسی به تعریف مقادیر طبیعی غلظت های گلوکز و انسولین پایه و میانگین مقادیر طبیعی گلوکز و انسولین طی OGTT می باشد. مهمترین نکته در شاخص Belfiore، مقایسه مقادیر گلوکز و انسولین اندازه گیری شده با مقادیر مرجع طبیعی می باشد. این شاخص براساس معادله زیر محاسبه می شود:
2/[(Ia/ mean Ia * Ga/mean Ga) + 1]
Ga: Area under the glucose curve; Ia: area under the insulin curve
مقادیر حاصل از این فرمول، اعدادی بین 0 تا 2 می تواند باشد. در افراد با حساسیت به انسولین طبیعی، حدود 1 و در افراد دارای اضافه وزن، دچار اختلال تحمل گلوکز و مبتلا به دیابت کمتر از 1 می باشد (Radikova, 2003).
2 – 1 – 2 سندرم متابولیک
سندرم متابولیک یکی از عوامل خطر چندگانه بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک است. این سندرم ترکیبی از دیس لیپیدمی، افزایش فشارخون و گلوکز و وضعیت های پروترومبوتیک و پیش التهابی می باشد. بسیاری از افراد دچار سندرم متابولیک، مقاومت به انسولین دارند که آنها را مستعد پره دیابت یا دیابت نوع دو می سازد. چاقی و بی فعالیتی، نیروهای پیشران این سندرم هستند. اما معمولاً مجموعه ثانویه ای از عوامل یا قابلیت های متابولیک، برای وقوع سندرم متابولیک ضروری است. عوامل مستعد کننده شامل اختلالات بافت چربی (تظاهر با چاقی شکمی)، عوامل ژنتیک و نژادی و اختلالات غدد درون ریز می باشند. تغییرات ژنتیکی مؤثر بر عوامل خطر متابولیک می توانند بروز سندرم متابولیک را تغییر دهند. سندرم متابولیک اغلب با سایر بیماری ها از جمله کبد چرب، سنگ های کلسترولی کیسه صفرا، آپنه انسدادی خواب، نقرس، افسردگی، بیماری عضلانی اسکلتی و سندرم تخمدان پلی کیستیک ارتباط دارد (Grundy, 2008).
خطر بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک در حضور سندرم متابولیک دو برابر می شود. در افراد غیرمبتلا به دیابت نوع دو، احتمال ایجاد دیابت تا 5 برابر افزایش می یابد. سندرم متابولیک ایجاد بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک را در سطوح مختلف تسریع می کند. افزایش آپو B حاوی لیپوپروتئین ها، آتروژنز را آغاز نموده و سبب ایجاد آسیب می شود. تشکیل پلاک آترواسکلروتیک با سطوح پایین HDL، افزایش فشارخون، سایتوکین های التهابی و احتمالاً با افزایش گلوکز پلاسما، تسریع می شود. پلاک های گسترده تر ناپایدار می شوند که سبب پارگی پلاک می شود. پس از پارگی پلاک، یک وضعیت پروترومبوتیک، گسترش ترومبوز را افزایش می دهد که می تواند سبب بدتر شدن سندرم های قلبی عروقی شود (Grundy, 2008).
نکته مهم در مورد سندرم متابولیک آن است که این سندرم جایگزین ارزیابی خطر کلی در تعیین خطر برای افراد با هدف شروع داروی پیشگیری نمی باشد. در عوض، سندرم متابولیک بخشی از خطر کلی را که قابل انتساب به علل زمینه ای متابولیک مانند چاقی و توزیع غیرطبیعی بافت چربی می باشد، نشان می دهد. اگرچه وجود سندرم متابولیک ممکن است بر انتخاب دارودرمانی اثرگذار باشد، اما وجود آن نیاز به توجه به مدیریت شیوه زندگی در شرایط بالینی را برجسته می سازد (Grundy, 2008).
مکانیسم ارتباط مقاومت به انسولین و عوامل خطر متابولیک به درستی شناخته نشده و پیچیده است (NCEP, 2002). عوامل خطر متنوعی در سندرم متابولیک دخیل هستند. موارد ذیل به صورت کلی به عنوان مشخصه های این سندرم پذیرفته شده اند (NCEP, 2002):
چاقی شکمی
دیس لیپیدمی آتروژنیک
فشارخون افزایش یافته
مقاومت به انسولین (± عدم تحمل گلوکز)
وضعیت پیش ترومبوتیک
وضعیت پیش التهابی
به دلیل ارتباط قوی هر یک از این عوامل خطر به تنهایی با سندرم متابولیک، مشخص کردن سهم هر یک از آنها در خطر بیماری کرونری قلب دشوار است. با این حال تردیدی وجود ندارد که وجود این سندرم خطر بیماری کرونری قلب را در هر سطحی از LDL-C افزایش می دهد. اقدامات پیشگیری کننده در جهت کاهش سطح LDL-C در سه دهه اخیر و در کشورهای توسعه یافته سبب کاهش خطر بیماری کرونری قلب شده است اما سندرم متابولیک می تواند به طور نسبی این روند را معکوس سازد. سندرم متابولیک و عوامل خطر مرتبط با آن سهمی مشابه با سیگار کشیدن در ایجاد بیماری کرونری قلب دارند. علاوه بر این، مقاومت به انسولین همراه با سندرم متابولیک یکی از علل زمینه ای دیابت نوع دو می باشد (NCEP, 2002).
شیوع بالای سندرم متابولیک به یک پدیده جهانی بدل شده است. به نظر می رسد شیوع این سندرم به دلیل افزایش شیوع موازی در مورد چاقی رو به افزایش باشد. احتمال افزایش بیشتر در سندرم متابولیک به دلیل پیش بینی شیوع بالاتر چاقی در آینده را می توان انتظار داشت. اما باید توجه داشت که تعیین شیوع سندرم متابولیک در مناطق مختلف به معیار تعریف سندرم بستگی دارد. در اکثریت گزارش ها از تعریفNCEP در مورد سندرم استفاده شده است. در بعضی موارد تعریف NCEP بر اساس تفاوت های دور کمر در جمعیت های مختلف تطبیق یافته است. یکی از مسائل حل نشده برای تعریف سندرم متابولیک، انتخاب دور کمر مناسب است. اولین تفاوت بین تعاریف NCEP و IDF از سندرم متابولیک، بالاتر بودن نقطه آستانه دور کمر برای افراد سفیدپوست، سیاه پوست و هیسپانیک ها در تعرف NCEP نسبت به IDF است. این مسأله می تواند به شیوع بالاتر سندرم بر اساس تعریف IDF منجر شود. در بعضی گزارش ها این مطلب صدق می کند ولی در سایر گزارش ها، تفاوت کمتر از چیزی است که انتظار می رود (Grundy, 2008).
2 – 1 – 2 – 1 تشخیص سندرم متابولیک
هیچ یک از معیارهای تشخیص سندرم متابولیک کاملاً پذیرفته شده نیستند. با این حال، تعداد زیادی از افراد در بالین به عنوان افراد دارای عوامل خطر متابولیک متعدد شناخته می شوند. اکثر افراد دچار سندرم متابولیک، دارای اضافه وزن بوده یا چاق هستند. مطالعات بالینی همبستگی قوی بین چاقی شکمی و عوامل خطر مشخصه سندرم متابولیک را نشان داده اند. به عنوان مثال، افزایش سطح سرمی تری گلیسرید ارتباط نزدیکی با چاقی شکمی دارد. سطح بالای تری گلیسرید معمولاً با سطح پایین تر HDL-C همراهی دارد. سطح HDL-C کمتر از 40 میلی گرم در دسی لیتر به طور شایعی در مردان دچار مقاومت به انسولین رخ می دهد. در زنان نیز سطح HDL-C کمتر از 50 میلی گرم در دسی لیتر یکی از نشانه های تشخیصی سندرم متابولیک می باشد. ارتباط نسبتاً قوی بین مقاومت به انسولین و فشارخون بالا وجود دارد. همچنین مقاومت به انسولین با سطح بالای فشارخون طبیعی نیز ارتباط دارد. قند خون ناشتای مختل (125-110 میلی گرم در دسی لیتر) نشانگر مقاومت به انسولین بوده و به طور شایعی با سایر عوامل خطر متابولیک همراهی دارد. بخشی از افراد دچار قند خون ناشتای مختل در آینده به دیابت مبتلا خواهند شد که خطر بیماری کرونری قلب را افزایش می دهد. سایر اجزای سندرم متابولیک (مقاومت به انسولین، وضعیت پیش التهابی و وضعیت پیش ترومبوتیک) با ارزیابی معمول بالینی قابل شناسایی نیستند. با این حال، اغلب این اجزا در حضور چاقی شکمی وجود دارند (NCEP, 2002).
با توجه به مطالب بیان شده، سندرم متابولیک با وجود سه مورد و یا بیشتر از اجزای زیر شناسایی می شود (NCEP, 2002):
چاقی شکمی (بر اساس اندازه گیری دور کمر، آستانه متفاوت در دو جنس و آستانه متفاوت بر حسب تعاریف مختلف سندرم)
تری گلیسرید بالا (بیشتر یا مساوی 150 میلی گرم در دسی لیتر)
HDL-C پایین (کمتر از 40 میلی گرم در دسی لیتر در مردان و کمتر از 50 میلی گرم در دسی لیتر در زنان)

Related posts:

این نوشته در پایان نامه ارسال شده است. افزودن پیوند یکتا به علاقه‌مندی‌ها.



:: بازدید از این مطلب : 284
|
امتیاز مطلب : 0
|
تعداد امتیازدهندگان : 0
|
مجموع امتیاز : 0
ن : پایان نامه ها
ت : یک شنبه 12 شهريور 1396
مطالب مرتبط با این پست
می توانید دیدگاه خود را بنویسید


(function(i,s,o,g,r,a,m){i['GoogleAnalyticsObject']=r;i[r]=i[r]||function(){ (i[r].q=i[r].q||[]).push(arguments)},i[r].l=1*new Date();a=s.createElement(o), m=s.getElementsByTagName(o)[0];a.async=1;a.src=g;m.parentNode.insertBefore(a,m) })(window,document,'script','//www.google-analytics.com/analytics.js','ga'); ga('create', 'UA-52170159-2', 'auto'); ga('send', 'pageview');